Cinco de la mañana... no hay nada mas que hacer

A esa hora sonó el teléfono, era JL para decirme que su Suegra acababa de fallecer, como consecuencia de cáncer de páncreas. Que.... gracias por todo, se durmió en paz.... Sin dolor y que... la mariposa o palomilla súbcutánea para la administración de analgésicos funcionó muy bien.

El cuidado de los pacientes terminales sigue siendo un importante vacío dentro de la preparación de los Médicos en el País. Los pacientes con cáncer muchas veces reciben la frase de que "no hay nada mas que hacer así que vaya a morir en casa".
Como si es que se fuese uno a casa así, simplemente a morir... Hay agonía, dolor, angustia, falta de aire....
Hay una familia con desesperación, hay Seres Humanos enfrentados a esa realidad absoluta que es la Muerte. Y, muchas de las veces los Médicos no estamos preparados para esa labor. Tal vez nuestra propia finitud nos hace reacios a tratar "pacientes que se van a morir...." ¡Como si todos no fuésemos por el mismo camino!
Frustración de parte del médico por no poder "salvar" a un paciente. Frustración por parte de la familia porque tal vez no se hizo "todo lo que se debía".
La mayoría de las veces hay agradecimiento por lo actuado, la compañía prestada, el hombro puesto para que se pueda llorar, el silencio que acompaña...

Freddy Mercury y el SIDA

Incomparable voz y presencia musical por dos décadas tuvo Freddy Mercury, su excelente voz, y su manejo escénico en muchas partes del mundo siguen escuchándose y viéndose hoy. Su Rapsodia Bohemia ha sido interpretada por muchos artistas (incluso los Muppets, cuyo link del video de Youtube adjunto). http://www.youtube.com/watch?v=tgbNymZ7vqY

El Sida se ha convertido en otra de las enfermedades crónicas con la que los pacientes (que dispongan de acceso a la medicación) pueden vivir por muchos años (como lo que sucede con el famoso Magic Johnson). Otros, como Mercury, tal vez por aquel estigma de homosexualidad no buscan ayuda a tiempo y, el mismo anunció su enfermedad 24 horas antes de morir.

¿Es imposible mantenerse al día?

Es imposible mantenerse al día

Publicado el 11 mayo 11UTC 2011 por Campos

Que es imposible mantenerse al día ya nos lo señaló Sackett hace 20 años. Este problema no es nuevo y la realidad es que nunca antes se han publicado tantos artículos médicos y científicos como hoy en día. En la actualidad hay 25 400 revistas de ciencia, tecnología y medicina, y su número va en aumento en un 3,5% al ​​año. En 2009 se publicaron 1,5 millones de artículos y PubMed indiza más de 20 millones de referencias bibliográficas.

Hace pocos meses se han publicado dos artículos en la revista BMJ en los que se analiza esta situación y las estrategias para hacer frente a esta avalancha de información.

Dado que es imposible ser un experto es hora de ser más imaginativos preguntándose los autores cómo podemos reducir el número y aumentar la calidad de las publicaciones, cuales serían las características de la máquina que resolvería el problema de contestar con la investigación más reciente a todas las preguntas que se plantean en medicina y si alguna vez se resolverá el problema de la sobrecarga de información.

Fraser AG, Dunstan FD. On the impossibility of being expert. BMJ. 2010 Dec
14;341:c6815. doi: 10.1136/bmj.c6815. PubMed PMID: 21156739.
Smith R. Strategies for coping with information overload. BMJ. 2010 Dec
15;341:c7126. doi: 10.1136/bmj.c7126. PubMed PMID: 21159764.

También recomiendo la lectura de la entrada de Ves Dimov en Clinical Cases and Images: CasesBlog “5 Tips to Stay Up-To-Date with Medical Literature” y que resumidos son:

1. Suscribirse a los canales RSS de las 5 revistas médicas más importantes y a 2-3 especializadas.

2. Escuchar Podcasts de las revistas.

3. Realizar búsquedas en PubMed, Google News y Google Alerts y recibir las alertas vía RSS.

4. Usar Texto a voz (TTS) para escuchar los artículos de artículos de revistas que no tenemos tiempo para leer.
5. Suscribirse a blogs y cuentas de Twitter.

http://ccamposhugf.wordpress.com/2011/05/11/es-imposible-mantenerse-al-dia/

¿Que es primero, el huevo o la gallina? La hipertensión o los medicamentos

Abstract

Objective To examine a reported association between use of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors during the first trimester and risk of malformations in offspring.

Design A population based, retrospective cohort study linking automated clinical and pharmacy databases including comprehensive electronic medical records.

Participants Pregnant women and their live born offspring (465 754 mother-infant pairs) in the Kaiser Permanente Northern California region from 1995 to 2008.

Main outcome measure Congenital malformation in live births.

Results The prevalence of ACE inhibitor use in the first trimester only was 0.9/1000, and the use of other antihypertensive medications was 2.4/1000. After adjustment for maternal age, ethnicity, parity, and obesity, use of ACE inhibitors during the first trimester only seemed to be associated with increased risk of congenital heart defects in offspring compared with normal controls (those with neither hypertension nor use of any antihypertensives during pregnancy) (15/381 (3.9%) v 6232/400 021 (1.6%) cases, odds ratio 1.54 (95% confidence interval 0.90 to 2.62)). A similar association was observed for use of other antihypertensives (28/1090 (2.6%) cases of congenital heart defects, odds ratio 1.52 (1.04 to 2.21)). However, compared with hypertension controls (those with a diagnosis of hypertension but without use of antihypertensives) (708/29 735 (2.4%) cases of congenital heart defects), neither use of ACE inhibitors or of other antihypertensives in the first trimester was associated with increased congenital heart defects risk (odds ratios 1.14 (0.65 to 1.98) and1.12 (0.76 to 1.64) respectively).

Conclusions Maternal use of ACE inhibitors in the first trimester has a risk profile similar to the use of other antihypertensives regarding malformations in live born offspring. The apparent increased risk of malformations associated with use of ACE inhibitors (and other antihypertensives) in the first trimester is likely due to the underlying hypertension rather than the medications.

Usa bloqueador solar.... Parafrasea a Borges....

http://www.youtube.com/watch?v=YDRId6QmNTA&feature=youtube_gdata_player

Instantes

(autor: Don Herold, adaptación: Borges)

Si pudiera vivir nuevamente mi vida,
en la próxima trataría de cometer más errores.
No intentaría ser tan perfecto, me relajaría más.
Sería más tonto de lo que he sido,
de hecho tomaría muy pocas cosas con seriedad.
Sería menos higiénico.
Correría más riesgos,
haría más viajes,
contemplaría más atardeceres,
subiría más montañas, nadaría más ríos.
Iría a más lugares adonde nunca he ido,
comería más helados y menos habas,
tendría más problemas reales y menos imaginarios.

Yo fui una de esas personas que vivió sensata
y prolíficamente cada minuto de su vida;
claro que tuve momentos de alegría.
Pero si pudiera volver atrás trataría
de tener solamente buenos momentos.

Por si no lo saben, de eso está hecha la vida,
sólo de momentos; no te pierdas el ahora.

Yo era uno de esos que nunca
iban a ninguna parte sin un termómetro,
una bolsa de agua caliente,
un paraguas y un paracaídas;
si pudiera volver a vivir, viajaría más liviano.

Si pudiera volver a vivir
comenzaría a andar descalzo a principios
de la primavera
y seguiría descalzo hasta concluir el otoño.
Daría más vueltas en calesita,
contemplaría más amaneceres,
y jugaría con más niños,
si tuviera otra vez vida por delante.

Pero ya ven, tengo 85 años…
y sé que me estoy muriendo.

Acantosis nigricans

Paciente de 38 años de edad con un índice de masa corporal de 34.1 kg/m2

Acantosis nigricans

Manifestación dérmica frecuente en personas con síndrome metabólico

Mas empoderamiento del paciente hipertenso

Averaging clinic and home measures associated with reductions in within-patient variability and may give a better indication of blood pressure control

1. Kei Asayama,
2. Lutgarde Thijs,
3. Jan A Staessen

+ Author Affiliations

1. Department of Cardiovascular Diseases, University of Leuven, Leuven, Belgium

1. Correspondence to Jan A Staessen
   Department of Cardiovascular Diseases, University of Leuven, Kapucijnenvoer 35, Block D, Box 7001, Leuven, BE-3000, Belgium; jan.staessen@med.kuleuven.be

Commentary on: Powers BJ, Olsen MK, Smith VA, et al. Measuring blood pressure for decision making and quality reporting: where and how many measures? Ann Intern Med 2011;154:781–8, W–289–90.[Abstract/FREE Full text]

Context

In 2003,1 European guidelines addressed the variability in blood pressure (BP) measurements. They proposed that two or more readings at 1-min intervals be taken at each visit,1 with further readings in case of uncertainty. They also stated that the alarm reaction to BP measurement may persist after several visits, so for patients with sustained elevation of BP, more measurements should be obtained on different occasions over a number of weeks or months before diagnostic or management decisions are made. Alternatively, ambulatory BP measurement or self-measurement of BP away from the medical environment should be performed.1 In a secondary analysis of the Hypertension Intervention Nurse Telemedicine Study (HINTS),2 Powers et al attempted to determine the optimal setting and number of BP measurements that should be used for clinical decision making.

Methods

The HINTS2 was a randomised trial that enrolled patients with poor BP control. Patients were randomised to four arms: (1) a control group receiving usual care; (2) nurse-administered tailored behavioural intervention; (3) nurse-administered medication management; and (4) the combination of the interventions. The major achievement of HINTS was to prove the feasibility of BP telemonitoring in patients with uncontrolled hypertension and low average educational attainment.3 4 In this secondary analysis, patients assigned to the three intervention arms who electronically transmitted home BP readings were eligible. They measured BP repeatedly over 18 months by using three methods: research BPs were measured at the clinic at 6-month intervals, using a ‘BpTRU’ device; clinic BPs were obtained during outpatient visits, using Alaris 4200s and 4410s/4415s automated devices; and home BPs were obtained using an ‘A&D UA767PC’ monitor interfaced with a (Carematix) telemonitoring platform. Using complex mathematical modelling, Powers et al calculated the probability that a patient's true systolic BP was in the hypertensive range given the observed mean systolic BP and using the recommended systolic BP treatment thresholds of 140 mm Hg for clinic BP and 135 mm Hg for home BP.

Findings

Powers et al showed that the effects of within-subject variability could be greatly reduced by averaging several measurements. For clinic systolic BPs between 136 and 144 mm Hg, at least 10 measurements had to be averaged to correctly classify a patient as normotensive or hypertensive with 80% probability. By contrast, for home BP only five measurements were needed to correctly classify subjects with the same probability. The authors conclude that physicians who want to have 80% or more certainty that they correctly classify patients' BP should use the average of several measurements.

Commentary

Recommendations by expert panels5 6 published since 2003 have reinforced similar standards for the frequency and conditions of BP measurement. This secondary analysis of HINTS supports the recommendation that treatment decisions should be based on the average of several measurements, perhaps fewer when they are done at home.

However, we should not overlook the limitations of the present study. First, because in the intervention groups, all treatment decisions were based on the self-measured BP at home;4 the HINTS investigators cannot really determine the optimal setting for BP measurement. Second, the authors dichotomised systolic BP into normotensive and hypertensive values, disregarding that BP is continuously distributed and the potential contribution of diastolic hypertension. Third, the analyses involving 18-month data might not be applicable to clinical practice, because in most patients a shorter time period is required to confirm the diagnosis of hypertension and institute treatment. Fourth, the analyses rely on the discrepancy between the mean of several observed BPs and the true BP. However, the true BP used in analyses was not measured but estimated from the mean, variance and covariance of the observed BP distribution. This method might introduce bias. Fifth, patients randomised to intervention were asked to provide at least three BP measurements per week. The timing of these measurements was not standardised and therefore, a potential source of bias. Patients anxious about their well-being might have measured their BP more frequently, and non-adherent patients were contacted by the care providers.7 Sixth, to our knowledge, the Alaris devices used for the BP measurements at the outpatient clinics have not been validated and may be unsuitable for use in clinical research or patient management. Finally, the study population (92% men, 48% African–Americans, 40% participants with low-literacy level, and 41% patients with uncontrolled hypertension) may not yield broadly generalisable findings.

In conclusion, the secondary analysis of HINTS by Powers et al is consistent with earlier evidence, and suggests that repeated and home BP measurements improve reliability, leading to a more accurate diagnosis and management of hypertension.

Sigue el debate sobre el cáncer de seno y la mamografía.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1008369

¿Y, en países mas pobres?

http://askmedline.nlm.nih.gov/pmhhgs/abstract.php?id=21782120&from=pico

El perrito.... Imaginación sobre todo

Un señor va de cacería al África y lleva a su perrito. Un día, el Perrito Se aleja del grupo, se extravía y comienza a vagar solo por la selva.

En eso ve a lo lejos que viene una pantera enorme a toda carrera.

Al ver que la pantera lo va a devorar, piensa rápido qué hacer.

En eso ve un montón de huesos de un animal muerto y empieza a mordisquearlos.

Cuando la pantera está a punto de atacarlo, el perrito dice:

¡¡¡Ah, qué rica pantera me acabo de comer!!!

La pantera lo alcanza a escuchar y frenando en seco, gira y sale despavorida pensando:

¡¡¡¿Quién sabe qué animal será ese. A ver si me come a mí También???!!!

Un mono que andaba trepado en un árbol cercano, oyó y vio la escena.

Sin más salió corriendo tras la pantera para contarle cómo la había engañado el perrito:

¡Pantera tonta. Esos huesos ya estaban ahí, además, es sólo un simple perrito!

La pantera, enojadísima, sale corriendo a buscar al perrito con el mono montado en el lomo. El perrito ve a lo lejos que viene nuevamente la Pantera con el mono y se da cuenta de que este último había ido con el chisme.

¿Y ahora qué hago? piensa todo asustado. Entonces, en vez de
salir corriendo, se queda sentado dándoles la espalda, como si no los hubiera visto, y cuando la pantera estaba cerca de atacarlo de nuevo, el perrito exclama:

¡¡¡ Este mono desgraciado, hace como media hora que lo mandé a traerme otra pantera y todavía no aparece!!!

De nuevo la pantera frena en seco, gira y sale despavorida, claro, no sin antes desquitar su ira y su hambre con el mono!!!!!!

MORALEJA

EN MOMENTOS DE CRISIS, SÓLO LA IMAGINACIÓN ES MÁS IMPORTANTE QUE EL CONOCIMIENTO.

1. Procura ser imaginativo como el PERRITO.
2. Evita ser pendejo como la PANTERA.
3. Y nunca, pero nunca! seas un hijue%&#%&%$... chismoso como el MONO

Como un mal título pueda desinformar

El artículo reza que los suplementos de calcio en el embarazo han mostrado "poco beneficio para la Madre y el BB" al leerlo indica que "Calcium supplementation offers a protective benefit against pre-eclampsia and hypertension in pregnant women, but does not offer any other maternal or fetal advantages, according to a Cochrane Collaboration review".

"Extra Calcium of Little Benefit for Mom or Baby http://www.medpagetoday.com/OBGYN/Pregnancy/28985

Entonces es bueno que ofrezca protección para preeclampsia….

Nimesulida y la Agencia Europea de Medicamentos

La EMA (agencia europea de medicamentos) sacó esta aclaratoria sobre la nimesulida,
http://www.medicalnewstoday.com/releases/229481.php

Es.... eritema nudoso o nodoso

Puntos clave

▪ El eritema nodoso (EN) es una paniculitis septal sin vasculitis, un síndrome plurietiológico caracterizado por brotes de nódulos cutáneos inflamatorios y dolorosos que afectan de forma predominante a la superficie pretibial de las extremidades inferiores

▪ El EN se ha considerado como un tipo de reacción determinada por un amplio espectro de agentes etiológicos

▪ El diagnóstico etiológico del eritema nodoso debe basarse en los datos clínicos y analíticos derivados de la patología de base. Las pruebas complementarias a solicitar en una consulta atención primaria serán aquellas que descarten las causas más frecuentes

▪ El curso del EN suele ser autolimitado, con una duración de 1-3 semanas en el 65% de los casos

▪ El tratamiento sintomático se basa en: Reposo en cama (con elevación de las extremidades inferiores y vendajes), AINES (Ácido acetilsalicílico 3 gr./ día, in- dometacina 50 mg/ 8 horas) y Yoduro potásico si no hay respuesta en 48 horas a los aines en dosis de 0,5-1 gr. al día (20 gotas/8h)

▪ Los Corticoides sistémicos rara vez podrían llegar a ser necesarios y no es conveniente darlos, sobre todo si se desconoce la causa

www.fisterra.com

¿Sabe que es esto?

Paciente mujer de 21 años con dolor de las piernas y "manchas"

Discurso en la investdura de Médicos Familiares

Cuenca 16 de septiembre de 2011

Les voy a contar una historia…

Había una vez tres sabios… Y, eran muy sabios.

Aunque los tres eran ciegos. Como no podían ver, se habían acostumbrado a conocer las cosas con sólo tocarlas. Usaban sus manos para darse cuenta del tamaño, de la calidad y de la calidez de cuanto se ponía a su alcance.

Sucedió que un circo llegó al pueblo donde vivían los tres sabios que eran ciegos.

Entre las cosas maravillosas que llegaron con el circo, venía un gran elefante blanco. Y era tan extraordinario este animal que toda la gente no hacía más que hablar de él.

Los tres sabios quisieron también ellos conocer al elefante. Se hicieron conducir hasta el lugar donde estaba y pidieron permiso para poder tocarlo.

Como el animal era muy manso, no hubo ningún inconveniente para que lo hicieran.

El primero de los tres estiró sus manos y tocó a la bestia en la cabeza. Sintió bajo sus dedos las enormes orejas y luego los dos tremendos colmillos de marfil que sobresalían de la pequeña boca. Quedó tan admirado de lo que había conocido que inmediatamente fue a contarles a los otros dos lo que había aprendido. Les dijo:

- “El elefante es como un tronco, cubierto a ambos lados por dos frazadas, y del cual salen dos grandes lanzas frías y duras”.

Pero resulta que cuando le tocó el turno al segundo sabio, sus manos tocaron al animal en la panza. Trató de rodear su cuerpo, pero éste era tan alto que no alcanzaba a abarcarlo con los dos brazos abiertos. Luego de mucho palpar, decidió también él contar lo que había aprendido. Les dijo:

- “El elefante se parece a un tambor colocado sobre cuatro gruesas patas, y está forrado de cuero con pelo para afuera”.

Entonces fue el tercer sabio, y agarró el animal justo por la cola, se colgó de ella y comenzó a hamacarse como hacen los chicos con una soga. Como esto le gustaba a la bestia, estuvo largo rato divirtiéndose en medio de la risa de todos. Cuando dejó el juego, comentaba lo que sabía. También él dijo:

- “Yo sé muy bien lo que es un elefante. Es una cuerda fuerte y gruesa, que tiene un pincel en la punta. Sirve para hamacarse”.

Resulta que cuando volvieron a casa y comenzaron a charlar entre ellos lo que habían descubierto sobre el elefante no se podían poner de acuerdo. Cada uno estaba plenamente seguro de lo que conocía. Y además tenía la certeza de que sólo había un elefante y de que los tres estaban hablando de lo mismo, pero lo que decían parecía imposible de concordar. Tanto charlaron y discutieron que casi se pelearon.

Pero, al fin de cuentas, como eran los tres muy sabios, decidieron hacerse ayudar, y fueron a preguntar a otro sabio, que, de lo que se conoce era médico de familia y había tenido la oportunidad de ver al elefante con sus propios ojos.

Y entonces descubrieron que cada uno de ellos tenía razón.

Una parte de la razón.

Pero que conocían del elefante solamente la parte que habían tocado.

Y… creyeron al que lo había visto y les hablaba del elefante entero.

La integralidad es uno de los pilares de la medicina familiar, cuan importante es ver a la persona como un ser completo, no solo la suma de las partes, recordemos, que habitualmente somos mas que la suma, lo que en farmacología conocemos como potenciación.

Barbara Starfield dijo: la atención primaria se enfrenta a la mayoría de los problemas de salud, en la mayoría de las personas, la mayor parte del tiempo. Entre sus prioridades están la accesibilidad y la coordinación con los otros servicios. Existe mucha evidencia que muestra que la buena relación con un médico de atención primaria escogido libremente a lo largo de muchos años se asocia a un mejor cuidado, mejor salud y a menor costo.

Al hablar de la continuidad en el tiempo, sabemos que las enfermedades, o patologías que vemos los médicos son un instante (mas o menos largo) en la vida de los individuos. Por la transversalidad de la medicina de familia hace que el tiempo, algo tan difícil de definir, sea nuestro aliado. Para el especialista es un tiempo absoluto, un corte vertical. Para el paciente y su familia es un momento de su vida no la totalidad.

El español Juan Gervás afirma “Usted y su familia están en peligro si no tienen un médico de cabecera, si no tienen un médico que coordine los cuidados de otros médicos.

El médico de cabecera es el “agente” del paciente, y decide como si fuera el propio paciente. Es decir, decide junto al paciente con el conocimiento de un médico especialista en problemas frecuentes, y en el conjunto de problemas de la persona (en su entorno familiar, laboral, cultural y social)”.

La familia es una de las instituciones humanas mas antiguas, ha evolucionado con el tiempo, pero seguirá siendo la base de la relación entre las personas y, fundamentada en la teoría general de los sistemas, es la unidad de atención de esta especialidad.

La expectativa de vida se ha incrementado lo que hace que el manejo y sobre todo la prevención de las enfermedades crónicas, sean una de las fortalezas del Médico de Familia.

El perfil del médico familiar ecuatoriano comprende una actitud empática, con la habilidad de establecer una excelente relación con sus pacientes, que trate personas, no enfermedades, por tanto, debe:

1. Ser la puerta de entrada al sistema de salud, velando por la accesibilidad geográfica, cultural y económica.

2. Recibir a personas con cualquier problema de salud sin límite de edad, sexo, condición social y complejidad de su problema.

3. Resolver los problemas de salud más frecuentes y coordinar con otras especialidades el seguimiento de aquellos que lo necesiten.

4. Hacer uso eficiente de los recursos de la Atención Primaría de la Salud.

5. Abordar los problemas de salud del individuo y la familia en sus dimensiones física, psicológica, social, cultural y existencial, priorizando a lo comunitario como su campo de acción.

6. Mantener una relación de continuidad en el tiempo con la persona y su familia utilizando herramientas de comunicación efectiva y toma de decisiones compartida.

7. Realizar actividades de prevención, promoción, curación y rehabilitación de problemas agudos y crónicos.

8. Promover la calidad de vida de las personas durante su ciclo vital individual y familiar.

9. Mantener y coordinar la atención de las personas en la consulta, servicio de urgencias, hospitalización según lo requiera.

10. Formar equipos de atención multidisciplinarios que trabajen en redes.

11. Manejar actividades docentes y de investigación en su ámbito de ejercicio.

12. Con una alta calidad científica. No solo hay que ser empático… También hay que ser buen médico.

Entonces que sea capaz de "Curar algunas veces, aliviar frecuentemente, confortar siempre". Como lo dijo Edward Trudeau.

Hubo una vez un joven que quería cambiar al mundo, que predicó su filosofía y su verdad en los mejores años de su vida pero veía que sus esfuerzos eran vanos.

De pronto decidió continuar, ya no con el mundo, sino con su país.

Ahí hablaban su mismo lenguaje, y le entenderían mejor y además, si lograba cambiar a su país cambiaría al mundo.

Así pues los años siguientes se dedicó a recorrerlo y obtuvo el mismo resultado, todo esfuerzo de cambio fue inútil.

Recapacitó y decidió que tenía que empezar por su ciudad natal, ahí conocía bien las costumbres y creencias y, al cambiar a su ciudad cambiaría a su país y después al mundo.

En este momento era ya un hombre y recorrió su ciudad confiando en que, por su experiencia, los demás lo seguirían, pero el resultado fue igualmente negativo.

Siendo ya un anciano recapacitó y pensó que en toda su vida había vivido en un error, que debió haber empezado por su familia, y así cambiando a su familia cambiaría a su ciudad, a su país y por último al mundo.

Y fue así como dedicó los años que le quedaban de vida, tratando de cambiar a la gente más cercana a él, con los mismos resultados, el cambio jamás se gestó.

Ya en su lecho de muerte le sobrevino este pensamiento:

¡Me equivoqué siempre, si hubiera empezado por mí, mi familia hubiera cambiado, y mi ciudad, y mi país y mi mundo!

Cuando iniciamos el Postgrado con la Dirección de Ritha Bedoya, ofrecimos que cada uno de los estudiantes cambiaría. Para bien. Y los años por venir nos darán la razón con el trabajo cumplido.

Fue un desafío continuar con la posta de Ritha con toda su sapiencia, experiencia y don de gentes.

Quiero agradecer a todos los que han apoyado al proceso, al Dr. Mario Jaramillo, al Ingeniero Francisco Salgado y al Departamento de Postgrados, al Dr. Edgar Rodas, que tuvo la visión de este reto, que ahora se hace realidad, al Dr. Hernán Sacoto y a la Facultad de Medicina.

De manera especial a Lucy Matailo, quien ha demostrado lo buena amiga y médica de familia que se puede ser, en su Jima natal y mas allá, a Alberto Quezada y José Sola, maestros como pocos, con una historia de vida y profesional inimitables, a Diana López, Maribel Valdivieso, Miriann Mora, Nelson Torres y Wilson Sigüencia, guías incondicionales y leales con esta transformación.

A cada uno de los estudiantes, hoy graduados. Compañeros que han puesto su mayor esfuerzo para que la Atención Primaria sea cada vez mejor, representativa y mas fuerte en beneficio de nuestros pacientes.

Ceremonia de graduación del Postgrado de Medicina Familiar

Anoche fue la ceremonia de graduación de la Segunda Promoción de los estudiantes del Postgrado de Medicina Familiar de la Universidad del Azuay. Treinta y siete nuevos médicos para mejorar la atención primaria, (con lo que significa primaria... primera.... básica.... fundamental) en el cambio que esperamos en el servicio de salud del país.

Guía inglesa de manejo de hipertensión

La National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), ha publicado su nueva guía para el manejo de la hipertensión. Habrá que sacar las consecuencias.
http://www.bmj.com/content/343/bmj.d5644.full

¿No tiene médico de cabecera?, entonces peligra su salud

Es básico tener su médico para una mejor calidad de vida
http://www.equipocesca.org/organizacion-de-servicios/%C2%BFno-tiene-medico-de-cabecera-%C2%A1peligra-su-salud-%C2%A1y-su-dinero/

Propuesta de una nueva definición de salud

Una nueva propuesta, mas integral, global
http://www.bmj.com/content/343/bmj.d5359.full

Hay que reir... la evidencia lo dice así

A mas de ser saludable es divertido, y... ¿no es esa una de las razones que tenemos para vivir?
http://www.medscape.com/viewarticle/748773?sssdmh=dm1.714407&src=nldne

¿Dolor con los anestésicos locales?

Arden, duelen al ser aplicados, al calentarlos no provocan tanto malestar.
http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644%2810%2901832-9/abstract

Reisilencia.... Ejemplo

Palabra de "moda" dentro de la psicología, aquella capacidad de salir fortalecido de situaciones de crisis. Ser mas grande luego de las dificultades. Ejemplo de tesón y fortaleza
http://www.lapatilla.com/site/2011/08/29/ecuatoriano-que-pinta-con-la-boca-participara-en-olimpiadas-artisticas-fotos/

Nueva guía para manejo de hipertensión

El diagnóstico de hipertensión es en ocasiones esquivo, hay que considerar las nuevas recomendaciones, como el control ambulatorio de la presión arterial para un mejor control. Sigue siendo una de las causas mas importantes de complicaciones en nuestros pacientes
http://www.bmj.com/content/343/bmj.d4891.full

Aniversario del Maestro Borges

Google agasaja a Borges con el doodle de hoy... Muy bien.

http://www.abc.es/20110824/medios-redes/abci-google-sumerge-mundo-jorge-201108240928.html

Hasta cuando debemos encarnizarnos con la vida?

La muerte es parte de la vida, y no hay que considerarla como una falla del médico

http://www.bmj.com/content/343/bmj.d5251.full

Biopsicosocial

Cuan importante es conocer a nuestros pacientes como personas que forman parte de un sistema... no solo es la parte física sobre la que debemos averiguar, hay que recordar que somos seres integrales y que muchas veces los males (o enfermedades si queremos llamarlas así) están mas allá. Diferenciar dolor de sufrimiento. No siempre son sinónimos.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1106985

Autoexigencia, obsesiones...

¿Cuantos de los médicos somos así? con la posibilidad del burnout en caso de que no podamos cumplir con todas las expectativas de la vida.
http://www.eduardpunset.es/13856/apoyo-psicologico/autoexigencia-y-miedo-relacionados-con-ideas-irracionales

A moverse.....

http://www.nice.org.uk/newsroom/news/Just15MinutesOfExerciseADayCanIncreaseLifeExpectancy.jsp

Cuenca, ciudad para vivir

Ojalá se mantenga así en el futuro cercano http://t.co/qwQxnCy via @elcomerciocom

Mal de altura...

Con nuestras montañas.... y la afluencia de extranjeros. ¿Estamos preparados para diagnosticar y manejar el mal de altura?
http://www.bmj.com/content/343/bmj.d4943.full

Escuela Latinoamericana de Medicina (Cuba) Formará Médicos de Atención Primaria para Ecuador

Y.... porqué no los formamos acá, con mejor conocimiento en la realidad local y la experiencia mostrada por las Universidades Ecuatorianas.

@MSPEcuador Ministerio de Salud

Actualmente hay alrededor de 1000 ecuatorianos estudiando medicina en la #ELAM de #Cuba. 500 están próximos a graduarse.

@JuanMMoreira Juan Moreira

@MSPEcuador: Colegas ecuatorianos graduados en #ELAM #Cuba serán pieza clave para implementación d modelo d atención familiar y comunitaria

¡Si funciona la referencia desde el primer nivel!

TM de 89 años fue valorada por su Médica de Atención Primaria en Jima (provincia del Azuay) el viernes cinco de agosto a la noche por presentar frialdad, palidez y ausencia de pulso en pierna izquierda. Con el diagnóstico clínico presuntivo de trombosis arterial, se puso en contacto con su red en Cuenca y derivó a la paciente. Llegó a las 10 y 20 de la noche y a las 11 se le realizó la trombectomía, siendo dada de alta en buenas condiciones a las 48 horas, para que siga el control en su pueblo.
Se adjunta el eco doppler arterial en el que se evidencia ausencia de circulación en la femoral superficial

La sexualidad en la tercera edad

No queremos verla... pero está ahí, y es nuestra opción hacer que sea mejor
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3533/1/Comportamiento-de-la-sexualidad-del-adulto-mayor-.html

Esta es la visión de la OPS para atención primaria

Un buen resumen para pensarlo

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892007000200001&lng=en&nrm=iso&tlng=es

Referencia obligatoria desde el primer nivel

Buena propuesta, pero falta fortalecer dicho primer nivel. No tenemos aun el número necesario de médicos mejor preparados para cumplir con las metas de la Atención Primaria (tales como solucionar entre el 70 y 80% de las consultas). Habrá que ver como funcionan las contrareferncias. De vital importancia será el que se pueda continuar con los Postgrados de formación.
David Chiriboga (@Dechiriboga)
07/08/11 22:09
sept 2011 inicia sistema de referencia obligatoria desde 1er nivel hacia hospitales - vamos a fortalecer acceso a lab e imagen en 1er nivel

¿Los exámenes de sangre no deberían ser en ayunas?

La mayor parte del día no estamos en ayunas, ¿estamos entonces falseando la realidad con exámenes en condiciones que no son las habituales?
http://www.noticiasmedicas.es/medicina/noticias/10191/1/Los-analisis-de-sangre-no-deberian-hacerse-en-ayunas/Page1.html

El Apgar familiar. ¿es realmente útil?

Luego de revisar varios trabajos de investigación en los que se espera que la mejor funcionalidad familiar sea un elemento protector en muchas patologías o instancias, debemos preguntarnos críticamente si el Apgar Familiar de Smilkstein realmente mide las funciones que cumple una familia que consideramos "funcional".
No soy el único en pensar así..... http://www.jfponline.com/Pages.asp?AID=2128

Entonces ¿habrá que pensar en otro instrumento?. ¿Son el FACES o el FF SIL mejores?

Hipertensión crónica y embarazo un duo peligroso

La presencia de hipertensión previa al embarazo nos pone en serios aprietos
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0804872

Consumo de alcohol, binge drinking.

Como cuando aquellos pacientes de la tercera edad piden la tableta de lorazepam para dormir.... no como los adictos.....
También muy importante recordar el consumo responsable del alcohol, NO la abstinencia total.
http://blogs.bmj.com/bmj/2011/08/03/richard-smith-what-to-do-about-binge-drinking/

Muy listo para ser médico de familia... (se nota la ironía?¡)

http://boards.medscape.com/forums/?128@646.Lnita9vo7SZ@.2a0c5d82!comment=1&pa=7871980T1312394199625_13123941996251312394199627

Hígado graso no alcohólico

Frecuentemente diagnosticada,incomprendida y misteriosa

http://www.bmj.com/content/343/bmj.d3897.full

Reglamento de manejo de desechos sólidos

Año I -- Quito, Viernes 10 de Diciembre del 2010 -- Nº 338



SEGUNDO SUPLEMENTO

SUMARIO:
Págs. FUNCIÓN EJECUTIVA
ACUERDO:
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA:
00000681 Expídese el Reglamento Sustitutivo al
Reglamento para el manejo adecuado de
los desechos infecciosos generados en las
instituciones de salud en el Ecuador 1
RESOLUCIÓN:
TRIBUNAL CONTENCIOSO ELECTORAL:
608-08-12-2010 Apruébase el procedimiento de juz¬
gamiento para quienes hubieren sido
sorprendidos en el cometimiento flagrante
de infracciones contenidas en la Ley
Orgánica Electoral y de Organizaciones
Políticas de la República del Ecuador,
Código de la Democracia 7

Nº 00000681
EL SEÑOR MINISTRO DE SALUD PÚBLICA
Considerando:
Que, la Constitución de la República del Ecuador dispone:
Art. 14.- Se reconoce el derecho de la población a vivir en un ambiente sano y ecológicamente equilibrado, que garantice la sostenibilidad y el buen vivir, sumak kawsay;
Art. 15.- El Estado promoverá, en el sector público y privado, el uso de Tecnologías ambientalmente limpias y de energías alternativas no contaminantes y de bajo impacto. La soberanía energética no se alcanzará en detrimento de la soberanía alimentaria, ni afectará el derecho al agua;
Art. 32.- La Salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir”;
Que, la Ley Orgánica de Salud, manda:
“Art. 6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública:

2.- Ejercer la rectoría del Sistema Nacional de Salud;
13.- Regular, vigilar y tomar las medidas destinadas a proteger la salud humana ante los riesgos y daños que pueden provocar las condiciones del ambiente.
14.- Regular, vigilar y controlar la aplicación de las normas de bioseguridad, en coordinación con otros organismos competentes.
16.- Regular y vigilar, en coordinación con otros organismos competentes, las normas de seguridad y condiciones ambientales en las que desarrollan sus actividades los trabajadores, para la prevención y control de las enfermedades ocupacionales y reducir al mínimo los riesgos y accidentes del trabajo.
Art. 97 La autoridad sanitaria nacional dictará las normas para el manejo de todo tipo de desechos y residuos que afecten la salud humana; normas que serán de cumplimiento obligatorio para las personas naturales y jurídicas
Art. 100.- La recolección, transporte, tratamiento y disposición final de desechos es responsabilidad de los municipios que la realizarán de acuerdo con las leyes, reglamentos y ordenanzas que se dicten para el efecto, con observancia de las normas de bioseguridad y control determinadas por la autoridad sanitaria nacional. El Estado entregará los recursos necesarios para el cumplimiento de lo dispuesto en este artículo”;
Que, a través del Acuerdo Ministerial Nº 001005, publicado en el Registro Oficial Nº 106 de 10 de enero de 1997, se expidió el Reglamento para el Manejo Adecuado de los Desechos Infecciosos Generados en las Instituciones de Salud en el Ecuador;
Que, mediante memorando Nº SSP-SA-11-166-2010, el Director de Control y Mejoramiento en Salud Pública, solicita la elaboración del presente acuerdo ministerial; y,
En ejercicio de las atribuciones concedidas por los artículos 151 y 154 de la Constitución de la República del Ecuador y el Art. 17 del Estatuto del Régimen Jurídico y Administrativo de la Función Ejecutiva,
Acuerda:
EXPEDIR EL REGLAMENTO SUSTITUTIVO AL REGLAMENTO PARA EL MANEJO ADECUADO DE LOS DESECHOS INFECCIOSOS GENERADOS EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD EN EL ECUADOR.
TÍTULO I
DEL MANEJO INTERNO
CAPÍTULO I
DEL ÁMBITO DE APLICACIÓN
Art. 1.- El presente reglamento se aplicará en todos los establecimientos del sector salud en todo el país como: hospitales clínicas, centros de salud, subcentros de salud,

puestos de salud, policlínicos, unidades móviles, consultorios médicos y odontológicos, laboratorios clínicos, de patología y de experimentación, locales que trabajan con radiaciones ionizantes, morgue, clínicas veterinarias, centros de estética y cualquier actividad que genere desechos infecciosos, cortopunzantes y especiales.
CAPÍTULO II
DE LOS OBJETIVOS
Art. 2.- Objetivo general.- Establecer lineamientos para la aplicación de la Ley Orgánica de Salud: Libro Segundo, CAPÍTULO II “De los desechos comunes, infecciosos, especiales y de las radiaciones ionizantes y no ionizantes”.
Art. 3.- Objetivos específicos.- Son objetivos específicos los siguientes:
a) Definir las responsabilidades de los establecimientos de salud públicos y privados, en relación al manejo de los desechos comunes, infecciosos y especiales;
b) Establecer lineamientos para el correcto manejo interno y externo de los desechos comunes, infecciosos y especiales;
c) Establecer el funcionamiento de los comités de manejo de desechos de los establecimientos de salud, a nivel provincial, cantonal e institucional; y,
d) Establecer permanente coordinación interinstitucional con entidades involucradas en la gestión de los desechos en los establecimientos de salud.
CAPÍTULO III
DE LA CLASIFICACIÓN DE LOS DESECHOS
Art. 4.- Para efectos del presente reglamento, los desechos producidos en los establecimientos de salud se clasifican en:
a) Desechos generales o comunes;
b) Desechos infecciosos; y,
c) Desechos especiales.
a. Desechos generales o comunes.- Son aquellos que no
representan un riesgo adicional para la salud humana,
animal o el medio ambiente;
b. Desechos infecciosos.- Son aquellos que contienen
gérmenes patógenos que implican un riesgo inmediato
o potencial para la salud humana y para el ambiente.
Son desechos infecciosos los siguientes:
b.1. Cultivos de agentes infecciosos y desechos de producción biológica, vacunas vencidas o inutilizadas, cajas de petri, placas de frotis y todos los instrumentos usados para manipular, mezclar o inocular microorganismos.
b.2 Desechos anatomo-patológicos: órganos, tejidos, partes corporales que han sido extraídos mediante cirugía, necropsia u otro procedimiento médico.

b.3 Sangre, sus derivados e insumos usados para procedimientos de análisis y administración de los mismos.
b.4 Fluidos corporales.
b.5 Objetos cortopunzantes que han sido utilizados en la atención de seres humanos o animales; en la investigación, en laboratorios y administración de fármacos.
b.6 Cadáveres o partes anatómicas de animales provenientes de clínicas veterinarias o que han estado expuestos a agentes infecciosos en laboratorios de experimentación.
b.7 Todo material e insumos que han sido utilizados para procedimientos médicos y que han estado en contacto con fluidos corporales
c. Desechos especiales.- Son aquellos que por sus características físico-químicas representan riesgo para los seres humanos, animales o medio ambiente y son generados en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; entre estos se encuentran:
c.1 Desechos químicos peligrosos con características tóxicas, corrosivas, inflamables y/o explosivas.
c.2 Desechos radiactivos contienen uno o varios nucleidos que emiten espontáneamente partículas o radiación electromagnética o que se fusionan de forma espontánea y provienen de laboratorios de análisis químico, radioterapia y radiología.
c.3 Desechos farmacéuticos: envases de fármacos de más de 5 cm y de líquidos y reactivos que generen riesgo para la salud.
CAPÍTULO IV DE LA GENERACIÓN Y SEPARACIÓN
Art. 5.- Se establecen indicadores de generación de los desechos infecciosos en la institución de salud de acuerdo a la complejidad de la misma:
a) Servicio de hospitalización: kilogramo por cama y por día y por paciente; y,
b) Atención ambulatoria: 250 a 350 gramos por consulta por día y por paciente.
Art. 6.- Todos los profesionales, técnicos, auxiliares y personal de cada uno de los servicios son responsables de la separación y depósito de los desechos en los recipientes específicos.
Art. 7.- Los desechos deben ser clasificados y separados en el mismo lugar de generación durante la prestación de servicios al usuario.
Art. 8.- Los objetos cortopunzantes deberán ser colocados en recipientes desechables a prueba de perforaciones y fugas accidentales.
Art. 9.- Los desechos líquidos o semilíquidos especiales serán colocados en recipientes resistentes plásticos y con tapa hermética, para su posterior tratamiento en el lugar de generación.

Art. 10.- Los desechos infecciosos y patológicos serán colocados en recipientes plásticos de color rojo con fundas plásticas de color rojo.
Art. 11.- Los desechos especiales deberán ser depositados en cajas de cartón íntegras, a excepción de desechos radiactivos y drogas citotóxicas que serán almacenados en recipientes especiales de acuerdo a la normas elaboradas por el organismo regulador vigente en el ámbito nacional.
Art. 12.- Los desechos generales o comunes serán depositados en recipientes plásticos de color negro con funda plástica de color negro.
Art. 13.- Los residuos sólidos de vidrio, papel, cartón, madera, plásticos y otros materiales reciclables, no contaminados, serán empacados para su comercialización y/o reutilización y enviados al área de almacenamiento final dentro de la institución
CAPÍTULO V DE LOS ALMACENAMIENTOS Y RECIPIENTES
Art. 14.- De acuerdo al nivel de complejidad de la institución de salud existirán los siguientes sitios de almacenamiento:
· a) Almacenamiento de generación: Es el lugar en
donde se efectúa el procedimiento y representa la primera fase del manejo de los desechos infecciosos, cortopunzantes, especiales y comunes.
· b) Almacenamiento intermedio: Es el local en el que
se realiza el acopio temporal, distribuido estratégicamente en los pisos o unidades de servicio. (Rige para establecimientos de más de 50 camas de hospitalización).
· c) Almacenamiento final: Es el local que sirve de
acopio de todos los desechos generados en la institución, accesible para el personal de servicios generales o limpieza, municipales encargados de la recolección y para los vehículos de recolección municipal.
Art. 15.- La capacidad de los locales intermedios y finales, será establecida por la institución generadora de acuerdo a la producción diaria de los diferentes tipos de desechos.
Art. 16.- Para garantizar la protección e integridad de los recipientes que contienen los diferentes tipos de desechos el acceso debe ser exclusivo para el personal mencionado en el Art. 14 literal c).
Art. 17.- Los recipientes destinados para almacenamiento temporal de desechos radioactivos, deberán cumplir con la reglamentación del organismo regulador vigente en el ámbito nacional.
Art. 18.- Los recipientes que contienen desechos comunes e infecciosos deben ser de material plástico rígido, resistente y con paredes uniformes.
Art. 19.- Los recipientes y fundas deben ser de los siguientes colores:
a) Rojo. Para desechos infecciosos;
b) Negro. Para desechos comunes;

c) Verde. Para material orgánico; y,
d) Gris. Para material reciclable.
Art. 20.- Las fundas deben tener las siguientes características:
a) Espesor y resistencia: más de 35 micrómetros;
b) Material: plástico biodegradable, opaco para impedir la visibilidad; y,
c) Volumen: de acuerdo a la cantidad de desechos generada en el servicio en el transcurso de la jornada laboral.
Art. 21.- Los recipientes para objetos cortopunzantes serán de plástico rígido, resistente y opaco.
La abertura de ingreso del recipiente no debe permitir la introducción de las manos. Su capacidad no debe exceder los 6 litros.
Art. 22.- Los recipientes para los desechos especiales deberán ser de cartón.
Art. 23.- Los recipientes y fundas deberán ser rotulados de acuerdo al tipo de desechos que contienen, nombre del servicio que los genera, peso, fecha y nombre del responsable del manejo de los desechos en el servicio.
CAPÍTULO VI DE LA RECOLECCIÓN Y TRANSPORTE INTERNO
Art. 24.- La recolección y transporte interno de los desechos, desde las fuentes de generación hasta los sitios de almacenamiento, deberá realizarse mediante el uso de recipientes plásticos con tapa, ruedas, de fácil manejo y no deben ser utilizados para otro fin.
Art. 25.- Se implementarán programas de recolección y transporte interno que incluyan rutas, frecuencias y horarios para no interferir con el transporte de alimentos, materiales y con el resto de actividades de los servicios de salud.
Art. 26.- Los desechos serán recolectados, debidamente clasificados y empacados para transportarlos desde los sitios de generación a los almacenamientos intermedio y final.
Art. 27.- Las instituciones de salud establecerán protocolos para recolectar materiales potencialmente reciclables, considerando que no representen riesgo alguno para las personas que los manipulen ni para los usuarios.
CAPÍTULO VII
DEL TRATAMIENTO DE LOS DESECHOS INFECCIOSOS Y ESPECIALES
Art. 28.- El tratamiento de los desechos infecciosos consiste en la inactivación de la carga contaminante bacteriana y/o viral en la fuente generadora.
Art. 29.- Los métodos de tratamiento de los desechos infecciosos son:
a) Esterilización (autoclave): Mediante la combinación de calor y presión proporcionada por el vapor de agua, en un tiempo determinado; y,

b) Desinfección química: Mediante el contacto de los desechos con productos químicos específicos.
Art. 30.- Los residuos de alimentos de pacientes son considerados infecciosos especialmente de servicios que manejan enfermedades infectocontagiosas los que se someterán a inactivación química mediante hipoclorito de sodio.
CAPÍTULO VIII
DEL TRATAMIENTO DE LOS DESECHOS RADIACTIVOS IONIZANTES Y NO IONIZANTES
Art. 31.- Los desechos radiactivos ionizantes y no ionizantes deberán ser sometidos a tratamientos específicos según las normas vigentes del organismo regulador en el país, antes de ser dispuestos en las celdas de seguridad y confinamiento en los rellenos sanitarios.
TÍTULO II
DEL MANEJO EXTERNO
CAPÍTULO I
DE LA RECOLECCIÓN DIFERENCIADA, TRATAMIENTO EXTERNO Y DISPOSICIÓN FINAL
Art. 32.- Es responsabilidad de los municipios el manejo externo de los desechos infecciosos de conformidad con lo establecido en el Art. 100 de la Ley Orgánica de Salud.
Art. 33.- La recolección diferenciada es el proceso especial de entrega-recepción de los desechos infecciosos y especiales generados en los establecimientos de salud, con UN VEHÍCULO EXCLUSIVO de características especiales y con personal capacitado para el efecto.
Art. 34.- El tratamiento externo se ejecutará fuera de la institución de salud a través de métodos aprobados por la ley de gestión ambiental.
Art. 35.- La disposición final es un método de confinación de los desechos infecciosos y especiales generados en las instituciones de salud, que se realizará de acuerdo a lo establecido en el presente reglamento.
La disposición final garantizará el confinamiento total de los desechos infecciosos y especiales, para prevenir la contaminación de los recursos naturales agua, suelo y aire y los riesgos para la salud humana.
TÍTULO III DE LOS COMITÉS
CAPÍTULO I DE LOS COMITÉS DE MANEJO DE DESECHOS
Art. 36.- Comité Provincial.- En cada provincia se conformará un comité de manejo de desechos constituido por un representante de los comités cantonales, presidido por el Director Provincial de Salud.
Las funciones de los comités provinciales son:
a) Analizar las normas establecidas por el Ministerio de Salud y vigilar el cumplimiento de las mismas;

b) Monitorear las actividades de los comités cantonales;
c) Capacitar al personal de salud de la provincia en el manejo integral de los desechos infecciosos y en normas de bioseguridad;
d) Analizar y almacenar la información entregada por los comités cantonales sobre el manejo integral de los desechos infecciosos en las instituciones de salud públicas y privadas; y,
e) Presentar la información anual del cumplimiento de las actividades al Ministerio de Salud Pública.
Art. 37.- Comités cantonales.- Se conformarán con los representantes de las siguientes entidades: Autoridad sanitaria y ambiental; establecimientos de salud públicos y privados, municipios y de control.
Las funciones de los comités cantonales son:
a) Capacitar al personal de salud y municipal responsable de la gestión integral de los desechos infecciosos para el cumplimiento del presente reglamento;
b) Definir un plan de acción anual;
c) Coordinar actividades con el Municipio para la gestión integral y ambientalmente saludable de los desechos infecciosos generados en el cantón;
d) Monitorear el cumplimiento de este reglamento en las instituciones de salud; y,
e) Analizar y entregar la información al Comité Provincial y a los municipios de sus respectivos cantones.
Art. 38.- Comités de los establecimientos de salud.- En las instituciones de la red de salud nacional de acuerdo al nivel de atención y complejidad conforme normativa del Ministerio de Salud, se conformará el Comité Institucional de Manejo de Desechos, cuyos integrantes serán el Director o Gerente, Director o Jefe Administrativo y Financiero y los jefes de servicios.
En los establecimientos de atención ambulatoria como consultorios médicos, odontológicos, centros estéticos, veterinarios y laboratorios pequeños, es decir aquellos de baja complejidad, deberá existir al menos un responsable del manejo de los desechos.
Las funciones de este comité son:
a) Realizar el diagnóstico anual de la situación de los desechos y la aplicación de las normas de bioseguridad en la institución;
b) Elaborar protocolos para el manejo de los desechos basados en el presente reglamento;
c) Planificar, ejecutar y evaluar el programa de manejo de desechos, tomando en cuenta aspectos organizativos y técnicos y la situación de los recursos humanos y materiales de la institución;
d) Coordinar con el Comité de Salud Ocupacional, para la investigación de accidentes y ausentismo laboral y desarrollando medidas de protección que incluyan normas, vacunas y equipos;


e) Evaluar los índices de infecciones nosocomiales, mediante la aplicación de normas de bioseguridad en los servicios hospitalarios;
f) Coordinar el desarrollo de programas permanentes de capacitación para todo el personal;
g) Determinar las posibilidades técnicas y las ventajas económicas del reuso y reciclaje de materiales; y,
h) Prevenir problemas ambientales y de salud ocasionados por una mala gestión integral de los desechos infecciosos y desarrollar planes de contingencia para casos de contaminación ambiental.
Los establecimientos deben contar con un profesional responsable del manejo de los desechos debidamente capacitado y autorizado por la Autoridad Sanitaria Nacional.
CAPÍTULO II
TÍTULO I
DE LA DELEGACIÓN
Art. 39.- El Ministerio de Salud a través de las direcciones provinciales DELEGARÁ a los miembros de los comités cantonales de manejo de desechos hospitalarios, bajo el cumplimiento de lo establecido en el presente reglamento, para ejecutar las siguientes acciones:
a) Asesorar y evaluar a los establecimientos de salud en el manejo de los desechos en todas sus etapas;
b) Analizar los archivos de los comités institucionales de desechos o documentación requerida durante el proceso de evaluación, para verificar y calificar la gestión del comité;
c) Asesorar al prestador de servicios para la recolección, transporte y disposición final diferenciados de los desechos infecciosos; y,
d) Evaluar el proceso de transporte, recolección, tratamiento y disposición final de los desechos infecciosos de acuerdo al Título II Capítulo I de este reglamento.
TÍTULO III
DEL PROCESO DE EVALUACIÓN Y CONTROL
Art. 40.- La evaluación es la medición del acatamiento y cumplimiento del presente reglamento y su normativa en las instituciones del ámbito de aplicación.
1. Evaluación intra-institucional: Evaluar en los
diferentes servicios de la institución, las fases de manejo de desechos y que se realizarán en tres etapas:
1.1 Evaluación oficial: Evaluación obligatoria anual a todos los establecimientos.

1.1.2 Reevaluación: A los establecimientos que en la primera evaluación no obtuvieron el mínimo de calificación requerido de 70%.
1.1.3 Evaluaciones periódicas de control: Realizadas por el Comité de Manejo de Desechos de la institución, del Comité Cantonal de manera aleatoria y por entidades de control acreditadas.
Art. 41.- Evaluación del manejo externo realizada por la Autoridad Sanitaria Nacional en coordinación con el prestador del servicio.
1.1 Evaluación de la recolección diferenciada.
1.2 Evaluación del sistema de tratamiento autorizada por la Autoridad Sanitaria Nacional.
1.3 Evaluación de la disposición final (celda de seguridad o relleno sanitario).
Art. 42.- Evaluación del proceso de entrega-recepción de desechos por las instituciones de salud al servicio de recolección que se realizará anualmente durante la evaluación oficial y dentro de los controles periódicos.
CAPÍTULO III
DEL NIVEL DE CUMPLIMIENTO
Art. 43.- El proceso de evaluación se lo realizará mediante los instrumentos oficiales del Ministerio de Salud de acuerdo a la complejidad de la institución y cuyos parámetros de evaluación estarán dados por:

CATEGORÍA DENOMINACIÓN PORCENTAJE
A Adecuado 90-100%
B Bueno 70-89%
C Regular 41-69%
D Deficiente 0-40%
La calificación final será el resultado del promedio simple de las evaluaciones realizadas dentro de un mismo período.
El nivel de cumplimiento mínimo que acredite a una institución haber alcanzado un manejo adecuado de los desechos infecciosos y especiales será del 70%, para tramitar la renovación de su permiso de funcionamiento.
TÍTULO IV
DE LA BIOSEGURIDAD
CAPÍTULO I
Art. 44.- Es obligatorio que todo el personal que manipula los desechos infecciosos, cortopunzantes, especiales y comunes utilicen las medidas de protección de acuerdo a las normas nacionales e internacionales.
Art. 45.- Es responsabilidad de las instituciones de salud, realizar un chequeo médico anual a todos los trabajadores, profesionales y funcionarios que laboren en ellas para prevenir patologías asociadas al manejo de los desechos infecciosos.

CAPÍTULO II
DE LA ROTULACIÓN
Art. 46.- Es obligación de la institución de salud identificar y rotular en zona visible los recipientes y fundas de acuerdo al tipo de desecho que contengan de acuerdo a lo norma para aplicación de este reglamento.
TÍTULO V
DE LAS PROHIBICIONES
CAPÍTULO I
Art. 47.- Con la finalidad del realizar un adecuado manejo de los desechos infecciosos se prohíbe:
a) La utilización de incineración como método de tratamiento de los desechos infecciosos, considerando su potencial peligro al ambiente y a la salud de la comunidad;
b) El reciclaje de desechos biopeligrosos de los establecimientos de salud;
c) La utilización de ductos internos para la evacuación de desechos, en caso de existir, deben clausurarse, ya que diseminan gérmenes patógenos o sustancias tóxicas;
d) Quemar cualquier tipo de desechos a cielo abierto dentro o fuera de las instalaciones del establecimiento de salud;
e) Mezclar los desechos comunes con los desechos infecciosos y peligrosos; y,
f) La re-utilización de fundas que contengan desechos comunes, infecciosos y especiales, debiendo desechárselas conjuntamente con los residuos que contengan (diariamente).
CAPÍTULO II
Art. 48.- Toda institución que presente un manejo adecuado de los desechos infecciosos, dando cumplimiento al artículo 43 de este reglamento, recibirá una certificación que avale su gestión, la misma que tendrá validez de un año, conforme al Título III Capítulo III de este reglamento.
CAPÍTULO III
DE LA RESPONSABILIDAD
Art. 49.- Es responsabilidad de la institución y de sus autoridades garantizar la sostenibilidad del manejo de los desechos tanto en la fase interna como externa, mediante la asignación financiera dentro del presupuesto institucional.
Art. 50.- Los directores de los establecimientos de salud, administradores, médicos, enfermeras, odontólogos, tecnólogos, farmacéuticos, auxiliares de servicios, empleados de la administración y toda persona generadora de desechos infecciosos serán responsables del correcto manejo y vigilancia del cumplimiento de la norma.

Art. 51.- La responsabilidad de los establecimientos de salud, se inicia en la generación y termina en la entrega de los desechos infecciosos al vehículo recolector diferenciado del Municipio de acuerdo a la Ley Orgánica, este reglamento y las ordenanzas municipales.
Art. 52.- Los comités provinciales y cantonales son los responsables de asesorar, capacitar, evaluar y monitorear el manejo interno y externo de los desechos infecciosos e informar el cumplimiento de la normativa sobre el programa a la autoridad competente de acuerdo a los niveles de jerarquía.
CAPÍTULO IV
DE LAS SANCIONES E INFRACCIONES
Art. 53.- Todas las personas naturales o jurídicas que incumplan con lo establecido en el presente reglamento, serán sancionados conforme lo establece la Ley de Salud vigente.
DISPOSICIONES GENERALES
PRIMERA.- Todos los establecimientos de salud independientemente de su complejidad, para solicitar su permiso de funcionamiento deberán cumplir con un 70% o categoría B en la calificación del manejo adecuado de los desechos infecciosos y especiales más la certificación de capacitación a su personal actualizados.
Documentos que deberán ser presentados en Vigilancia Sanitaria del cantón (distrito) de su jurisdicción.
SEGUNDA.- Los municipios deberán cumplir con los artículos 13, 14, 97, 98, 99, 100, 102 y 103 de la Ley Orgánica de Salud.
Art. 54.- Derógase el Acuerdo Ministerial Nº 001005, publicado en el Registro Oficial Nº 106 de 10 de enero de 1997.
Art. 55.- El presente acuerdo ministerial entrará en vigencia a partir de la fecha de publicación en el Registro Oficial, de su ejecución encárguese a la Dirección de Control y Gestión en Salud Pública.
Dado en el Distrito Metropolitano de Quito, a 30 de noviembre del 2010.
f.) Dr. David Chiriboga A., Ministro de Salud Pública.
Es fiel copia del documento que consta en el archivo del Proceso de Asesoría Jurídica, al que me remito en caso necesario.- Lo certifico.
Quito, a 1 de diciembre del 2010.
f.) Dra. Nelly Cecilia Mendoza Orquera, Secretaria General, Ministerio de Salud Pública.

No. 608-08-12-2010
PLENO DEL TRIBUNAL CONTENCIOSO ELECTORAL
Considerando:
Que, el Tribunal Contencioso Electoral por mandato del inciso segundo del Art. 217, en concordancia con el Art. 167, con el numeral tercero del Art. 168 y con el Art. 221 de la Constitución de la República, es el órgano electoral con jurisdicción y competencia para conocer y resolver la vulneración de normas electorales;
Que, el Art. 281 de la Ley Orgánica Electoral y de Organizaciones Políticas de la República del Ecuador, Código de la Democracia establece que el Tribunal Contencioso Electoral en el ejercicio de sus competencias podrá sancionar únicamente con la suspensión de derechos políticos o de participación, la destitución del cargo y la imposición de multas a quienes incurran en el cometimiento de las infracciones electorales contempladas en esta ley;
Que, el Art. 123 de la Ley Orgánica Electoral y de Organizaciones Políticas de la República del Ecuador, Código de la Democracia, dispone que durante el día de las elecciones treinta y seis horas antes y doce después, no se permitirá la venta, la distribución o el consumo de bebidas alcohólicas;
Que, conforme a lo establecido en el numeral 1 del Art. 77 de la Constitución de la República, la privación de la libertad se aplicará excepcionalmente cuando sea necesaria para garantizar la comparecencia en el proceso o para asegurar el cumplimiento de la pena; procederá por orden escrita de jueza o juez competente, en los casos, por el tiempo y con las formalidades establecidas en la Ley. Se exceptúan los delitos flagrantes, en cuyo caso no podrá mantenerse a la persona detenida sin fórmula de juicio por más de veinte y cuatro horas. La jueza o juez siempre podrá ordenar medidas cautelares distintas a la prisión preventiva;
Que, de acuerdo al Art. 21 de la Ley Orgánica Electoral y de Organizaciones Políticas de la República del Ecuador, Código de la Democracia, los organismos electorales dispondrán de la colaboración de las autoridades públicas, militares y policiales para la aplicación de las disposiciones de esta ley;
Que, el Tribunal Contencioso Electoral, para hacer viable el ejercicio de su facultad sancionadora establecida en el numeral segundo del Art. 221 de la Constitución de la República, ha considerado pertinente establecer el procedimiento a ser aplicado para el juzgamiento de las ciudadanas y ciudadanos que incurran en las infracciones señaladas en la Ley Orgánica Electoral y de Organizaciones Políticas de la República del Ecuador, Código de la Democracia, durante el día de las elecciones y en el periodo de prohibición contenido en el artículo 123 de la misma ley; y,
En ejercicio de sus atribuciones constitucionales y legales, resuelve aprobar el siguiente,

PROCEDIMIENTO DE JUZGAMIENTO PARA
QUIENES HUBIEREN SIDO SORPRENDIDOS EN EL
COMETIMIENTO FLAGRANTE DE
INFRACCIONES CONTENIDAS EN LA LEY ORGÁNICA ELECTORAL Y DE ORGANIZA¬CIONES POLÍTICAS DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR, CÓDIGO DE LA DEMOCRACIA.
Art. 1.- La ciudadana o ciudadano que fuere sorprendido treinta y seis horas antes, durante y doce horas después del día de las elecciones, en el cometimiento flagrante de las infracciones previstas en la Ley Orgánica Electoral y de Organizaciones Políticas de la República del Ecuador, Código de la Democracia, será retenida temporalmente por la fuerza pública, la misma que, luego de verificado sus datos personales, le entregará una boleta de información sobre la presunta comisión de la infracción y lo pondrá inmediatamente en libertad.
En ningún caso se dispondrá la privación de la libertad de los presuntos infractores.
En caso de que el acto configurare una infracción de tipo penal, el ciudadano o ciudadana será puesto a órdenes de la autoridad correspondiente.
Art. 2.- Si la presunta infracción es denunciada por cualquier ciudadana o ciudadano, la autoridad electoral o cualquier miembro de la fuerza pública, procederá conforme a lo establecido en el Art. 1 de esta Resolución.
Art. 3.- La fuerza pública adoptará medidas proporcionales para que cese la comisión de la infracción electoral. En caso de que la persona presunta infractora se negare a acatar las órdenes de la autoridad electoral, los miembros de las fuerzas armadas o policía nacional procederán a detenerla y a ponerla a disposición de la autoridad competente para el trámite legal correspondiente.
Art. 4.- La boleta de información contendrá con exactitud los datos de identificación y localización de la persona presunta infractora. En la boleta se establecerá la autoridad ante quien deberá comparecer la persona presunta infractora, sus derechos, la infracción presuntamente cometida y el procedimiento de juzgamiento al que estará sometida.
Art. 5.- El duplicado de la boleta de información y el parte policial respectivo, serán entregados por la fuerza pública en el plazo máximo de cuarenta y ocho horas posteriores al cometimiento de la infracción a la Directora o Director de la Delegación Provincial del Consejo Nacional Electoral de la jurisdicción respectiva, quien a su vez, en las setenta y dos horas posteriores lo remitirá para conocimiento del Tribunal Contencioso Electoral.
Si en el recinto electoral o delegación provincial estuviere presente una servidora o servidor del Tribunal Contencioso Electoral, éste recibirá la boleta o boletas emitidas y las entregará en el plazo de setenta y dos horas en la Secretaria General del Tribunal Contencioso Electoral.
Art. 6.- Recibida la documentación, la Secretaría General del Tribunal Contencioso Electoral dará fe del día y hora de su recepción, asignará la numeración que corresponda al

expediente y lo remitirá para conocimiento y trámite a la jueza o juez que por sorteo le corresponda conocer las infracciones cometidas en la localidad donde se desarrolle el proceso.
Art. 7.- La jueza o juez que conozca de la causa, ordenará se notifique a la persona presunta infractora a través de Secretaría General, ya sea en forma personal o mediante comisión a una autoridad pública, o aviso que se publicará por la prensa por una sola vez, en un diario de mayor circulación nacional o local, según corresponda.
La notificación deberá señalar lugar, día y hora de realización de la Audiencia Oral de Prueba y Juzgamiento.
Art. 8.- La jueza o juez procederá a juzgar y de ser el caso a sancionar el cometimiento de las infracciones electorales establecidas en la Ley Orgánica Electoral y de Organizaciones Políticas de la República del Ecuador, Código de la Democracia con sujeción a las disposiciones establecidas en la Ley.
En caso de ser necesario, el Tribunal Contencioso Electoral dotará de una traductora o traductor o intérprete del habla o el idioma en el que se sustancia el proceso.
Disposición General.- El Tribunal Contencioso Electoral designará a las servidoras o servidores y personal de apoyo necesarios que deberán trasladarse a las Delegaciones Provinciales Electorales y de ser el caso a los diferentes recintos electorales a fin de que cumplan con las funciones a ellos encomendadas, lo cual será comunicado al Consejo N a cional Electoral para la respectiva coordinación.
El Tribunal Contencioso Electoral coordinará con la Policía Nacional o con los Miembros de las Fuerzas Armadas a fin d e d a r cumplimiento al presente procedimiento.
A fin de optimizar los recursos económicos e infraestructura del Tribunal Contencioso Electoral, previo a cada proceso electoral, se sorteará la jueza o juez que deba conocer las infracciones cometidas en la jurisdicción donde se celebren las elecciones.
La presente resolución entrará en vigencia a partir de la presente fecha, sin perjuicio de su publicación en el Registro Oficial.
RAZÓN: Siento por tal que la Resolución que antecede fue aprobada por el Pleno del Tribunal Contencioso Electoral en sesión ordinaria de 7 y extraordinaria de 8 de diciembre del 2010.
f.) Ab. Fabián Haro Aspiazu, Secretario General del Tribunal Contencioso Electoral (E).
RAZÓN.- En mi calidad de Secretario General del Tribunal Contencioso Electoral (e) CERTIFICO que el ejemplar, que antecede, es fiel copia del original que reposa en la Secretaría General del Tribunal Contencioso Electoral y que fue aprobada por el Pleno en sesión ordinaria de 7 y extraordinaria de 8 de diciembre del 2010, por el Pleno de este Tribunal.- Lo certifico.
f.) Ab. Fabián Haro Aspiazu, Secretario General del Tribunal Contencioso Electoral (E).